대한뇌종양학회 학술상 신청서

1. 신청자 이름: ___________________

2. 소속(대학 및 병원명 필수 기재): ____________________________

3. 연락처:

전화	:
휴대전화	:
fax	:
e-mail	:

4. 신청자 신분

연구원	□	저자구분		대한뇌종양학회
전공의	□	제1저자	□	회원	□
전임의	□	교신저자	□	준회원	□
조교수	□			비회원	□
부교수 이상	□

(제1저자인 경우, 교신 저자명:              )

5. 분야

임상	□	기초	□	BTRT	□

6. 대한뇌종양학회 발표 여부

발표함	□	발표 않음	□

(발표한 경우, 언제인지 적어 주십시오:                     )

7. 논문 제목:

8. 잡지명:

(발행일:                )

(SCI인 경우,  impact factor (2012년도 기준):                 )