의료기술재평가 제안서

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접수번호

접수일

처리기간

별도안내

■ 신청자 정보               * 모든 항목에 필히 기재 바람(해당하는 내용이 없을 경우 ‘없음’으로 기재)

신 청 인

성 명

소 속

명 칭

주 소

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연 락 처

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아래의 내용과 같이 의료기술재평가를 제안합니다.

□ 개인정보 수집・이용 동의

수집 · 이용 목적	의료기술재평가	보유·이용 기간	수집 년도 12월 기준으로 5년 간 보유
개인정보 수집항목	성명, 근부문야, 소속 및 직위, 연락처
동의거부 시 불이익	정보주체는 위와 같이 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우 차후 주제 채택이 되었을 시 신상정보 부재로 한국보건의료연구원에서 진행하는 연구에 참여 연락을 받으실 수 없음을 밝힘.
정보주체는「개인정보 보호법」 제15조 및 같은 법 제22조, 한국보건의료연구원의「개인정보보호 처리지침」 제11조에 의거 상기 개인정보의 수집·이용 목적을 처리함에 있어 위와 같은 개인정보를 한국보건의료연구원에서 제공하는 것에 동의합니다.
※ 개인정보의 수집·이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

년       월      일

신청인

(서명 또는 인)

한국보건의료연구원장 귀하

의료기술재평가 절차

제안서 작성	□	제안서 검토 및 우선순위선정	□	의료기술재평가	□	장관보고 및 확정· 공표	□	권고 결정 통보

신청인

재평가 전문위원회

의료기술평가위원회

보건복지부

보건복지부

(3쪽 중 제2쪽)
■ 의료기술 정보 * 모든 항목에 필히 기재 바람(해당하는 내용이 없을 경우 ‘없음’으로 기재)
의료기술 종류	〔 〕의료행위 〔 〕의료기기 〔 〕의약품 〔 〕기타 * 해당되는 부분에 ‘◯’ 표시 바람
의료기술 명칭	국문				영문
의료기술의 사용목적
의료기술의 사용대상	적응증 환자군 * 연령, 성별, 질환 중증도 등 상세 기재 바람
의료기술의 사용방법
요양급여·비급여 대상여부	〔 〕급여: 행위코드 및 행위명을 기재 바람 〔 〕비급여 * 해당되는 부분에 ‘◯’ 표시 바람
사용장비 등	명칭
	구분		〔 〕의약품 〔 〕치료재료 〔 〕의료장비 * 해당되는 부분에 ‘◯’ 표시 바람
	사용 목적
식품의약품안전처(식약처) 허가사항 ※ 사용 장비 등의 제조 (수입) 허가(신고) 관련 자료 첨부	품목허가 (신고)명
	분류번호
	효능·효과
	기타사항
신의료기술평가 여부
유사 의료기술	대체 의료기술, 현존 기타 의료기술 등 * 사용목적과 대상이 유사한 의료기술 → 대조군으로 사용 * 의료기술의 작용기전(mechanism)이 유사한 의료기술 → 참고자료로 사용 * 없을 시, ‘없음’ 기재
	〔 〕급여 〔 〕비급여 * 해당되는 부분에 ‘◯’ 표시 바람
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의료기술 사용 관련 정보	안전성
	유효성
	비용			본인부담비용, 의료비용 관련 근거 제시 바람
	사용빈도
	기타
	의료기술재평가 연구를 수행하는데 참고할 수 있는 관련 참고자료가 있는지, 있으실 경우, 연구를 위해 제공할 의향이 있으신지 적어 주시기 바랍니다. 〔 〕 없음 〔 〕 있음 → (자료 유형: ) * 관련 참고자료는 다음과 같습니다. - 데이터베이스: 코호트, 레지스트리 등 - 학술자료: 논문, 보고서 등 * 해당되는 부분에 ‘◯’ 표시 바람
재평가 신청사유	〔 〕안전성에 문제가 있다고 판단되는 경우 · 사유: 〔 〕유효성에 대한 평가가 필요하다고 판단되는 경우 · 사유: 〔 〕의료비용 부담이 괴도하거나 부적절하다고 판단되는 경우 · 사유: 〔 〕사용빈도가 현저한 변화(증가/감소)를 보이는 경우 (임상 분과 및 종별, 지역별 차이가 뚜렷한 경우도 포함) · 사유: 〔 〕기타 사유 · 사유: * 해당되는 부분에 ‘◯’ 표시 바람
이해상충 발생 가능성	위에 제안된 의료기술의 재평가와 관련하여 이해상충이 발생될 가능성이 있다면, 관련 이해관계자를 표시하시고 설명 바랍니다. 〔 〕 전문학회 → 〔 〕 산업체 → 〔 〕 환자/시민 → 〔 〕 기타 → 〔 〕 이해상충이 존재하지 않음 * 해당되는 부분에 ‘◯’ 표시 바람